Dette skjemaet kan du ta utskrift av og bruke når du jobber med aktiviteten.Når du er klar til å legge informasjonen inn i databasen, går du til registrer data.
| Ja | Nei | Vet ikke | |
| Er vannområdet egnet til drikkevann (se veiledning)? | |||
| Brukes vannområdet til drikkevann? | |||
| Hvis ja, medfører tappingen av vann til drikkevann redusert vannføring eller lavere vannstand i vannkilden? (Sett kryss) | |||
| Ja, stor effekt på vannføring og vannstand | |||
| Ja, men liten effekt på vannføring og vannstand | |||
| Nei, ikke påviselig effekt | |||
| Vet ikke | |||
| Finnes det alternative vannkilder for drikkevannsforsyning i området? (Vurder både vanntilførsel, kapasitet, behov og vannkvalitet for de alternative vannkildene) | Ja | Nei | Vet ikke |
| Store utslipp | Moderate utslipp | Små utslipp | |
| Overløpsrør fra boliger | |||
| Lekkasje fra utette kloakkledninger | |||
| Lekkasje fra utette septiktanker eller slamavskillere | |||
| Overløpsrør fra renseanlegg | |||
| Restutslipp fra renseanlegg | |||
| Andre typer kloakkutslipp: | Store utslipp | Moderate utslipp | Små utslipp |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
| Søppel fra bosettinger | Mye | Noe | Lite |
| Plast | |||
| Glass | |||
| Metall (for eksempel blikkbokser og bilvrak) | |||
| Papir | |||
| Matrester og husholdningsavfall | |||
| Gummi (for eksempel bildekk) | |||
| Annet (for eksempel spesialavfall som maling, elektriske artikler, hvitevarer, bygningsmaterialer og så videre) |
| Type inngrep i forbindelse med bosettinger og boligbygging | Store inngrep | Moderate inngrep | Små inngrep |
| Grøfting | |||
| Kanalisering og forbygning | |||
| Rørlegging (bekkelukking) | |||
| Fjerning av kantvegetasjon | |||
| Andre typer inngrep: | Store inngrep | Moderate inngrep | Små inngrep |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
| Hvordan påvirkes vannområdet av bosettinger? | Mye | Noe/litt | Ingen påvirkning |
| Vannforsyning (tapping) | |||
| Kloakkforurensning | |||
| Forsøpling | |||
| Inngrep |
| Hvor stor tåleevne har vannområdet for kloakkutslipp? | Stor | Middels | Liten |
| På hvilken måte blir vannområdet skadet av de ulike påvirkningene fra bosettinger og husholdninger? | Redusert plante- og dyreliv | Dårligere vannkvalitet | Redusert verdi for friluftsliv | Ingen skade påvist |
| Vannforsyning (tapping) | ||||
| Forurensning | ||||
| Forsøpling | ||||
| Inngrep |
| Dersom det er planer om bygging av nye boliger i området, hvordan vil det påvirke vannområdet? |
| |
| Er det behov for tiltak for tiltak for å redusere påvirkningen fra bosettinger og husholdninger i området? | Ja | Nei | Vet ikke |
| Hvilke tiltak kan være aktuelle for å redusere påvirkningen fra bosettinger og husholdninger i området (se veiledningen). Forsøk å rangere tiltakene etter hvor viktige eller nødvendige de er. | |||
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| og så videre | |||
| Har forslagene til løsning vært drøftet med kommunen? | Ja | Nei | Vet ikke |
| Tiltak som er gjennomført i området de siste fem årene: | |||
| |
|||